新的一年,盐城基本医疗保险实施市区统筹,您

新的一年,盐城基本医疗保险实施市区统筹,您

时间:2020-03-23 12:14 作者:admin 点击:
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市区统筹的意义是什么?

实施医保市区统筹是提升社会保障水平、增强民众幸福获得感的重要举措、惠民工程,其积极意义主要有四个方面:一是提高了医疗保险统筹层次,增强了医保基金共济和抗风险能力;二是改变了市区医保交叉定点、多头监管、分别结算的现状,实现谁签协议,就由谁监管、谁结算;三是打破了参保群众就医购药区与区之间的壁垒,使得市区医保均等化,实行同城同待遇;四是简化了参保居民住院就医的转诊流程,由原来的基层首诊、逐级转诊调整为基层首诊转诊,方便了参保群众就医看病,达到了便民化。

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市区统筹的对象和范围是什么?

统筹对象和范围为市本级、大丰区、盐都区、亭湖区、盐城经济技术开发区、城南新区的城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,由原来的“六个统筹区”合并成“一个统筹区”。

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市区统筹基本政策的主要内容是什么?

基本政策上,主要实施了“四个统一”:统一的医疗保险参保范围;统一的城镇职工缴费基数、缴费比例、缴费办法以及城乡居民财政补助标准、个人缴费标准;统一的城镇职工个人医疗账户划入比例、门诊医疗与住院医疗基金分配比例;统一的参保人员市内就诊程序、分类转诊办法和转市外就医登记手续。

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市区统筹待遇标准方面有什么新特征?

待遇标准上,主要实施了“三个统一”:统一的医疗保险药品目录、诊疗项目(含特殊医用材料)和服务设施范围及支付标准;统一的医药费用报销起付标准、报销比例和最高支付限额;统一的门诊慢性病、特殊疾病病种范围和待遇标准。

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统筹后市区内人员流动医保关系如何接续?

市区内人员流动医保关系自动接续,参保缴费基本信息连续记载。

例:李先生原在亭湖区工作,现调动到盐都区,需要把医保关系从亭湖区转移到盐都区,市区统筹前的接续程序是:先在亭湖区暂停医保关系,然后本人到盐都区申请、填表,最后由盐都区联系亭湖区进行医保关系的转移接续。在市区统筹后,不再需要本人去办理,医保关系直接自动接续,参保缴费基本信息连续记载。

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统筹后在“双定单位”服务方面有何新变化?

市医保经办机构负责市区三级医疗机构(市三院由盐都区负责)的医保服务协议签订管理和医保服务质量的日常监管,各区医保经办机构负责辖区内定点零售药店和其他定点医疗机构的医保服务协议签订管理和医保服务质量的日常监管。参保人员在其就医购药的费用由市、区医保经办机构按月统一结算。

例1:市区统筹前,市一院要和市直、各区分别签订医保服务协议,分别协商谈判定总量,分别结算费用,接受多头监管;市区统筹后,市一院仅需要和市医保经办机构一家签订服务范围涉及整个市区的医保服务协议,与其协商谈判定总量,由其按月统一结算费用,接受市医保经办机构的监管。

例2:协和医院在市区统筹前和市一院的情况一样,交叉定点、分别定总量、分别结算、多头监管。市区统筹后,协和医院因为在亭湖区辖区范围,所以仅需要和亭湖区医保经办机构一家签订服务范围涉及整个市区的医保服务协议,与其协商谈判定总量,由其按月统一结算费用,接受亭湖区医保经办机构的监管。

例3:盐都辖区内东方红某药店是市区五家医保定点,在市区统筹前,与五家医保经办机构分别签订医保服务协议,五家分别结算、分别监管。市区统筹后,该药店仅需要与盐都区医保经办机构签订医保服务协议和结算费用,受其监管。

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统筹后医保定点协议管理效能有何新提升?

市区统筹后,市区已定点的医药机构实行定点互认,统一为市区医保定点医药机构,面向整个大市区服务;未纳入医保定点协议管理的医药机构,只要符合定点协议管理申报基本条件,即可向所在辖区医保经办机构申请新增医保定点,随时申请随时受理,各区医保经办机构须在7到10个工作日内办结。

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统筹后在高效便民方面有何新体验?

市区统筹后,高效便民主要体现在住院就医转诊和使用社会保障卡个人账户就医购药两个大方面。

一是《实施办法》明确“市区城乡居民需到市内二、三级医疗机构住院就医的,每次由镇(街道)医疗机构办理转诊(急诊、抢救除外)”,将原来的“基层首诊、逐级转诊”模式调整为现在的“基层首诊、直接转诊”模式,更方便了参保居民就医转诊。

例1:张女士是大丰区小海镇参保居民,她因患有某种重症疾病(白血病),需要到市一院住院治疗,市区统筹前的转诊程序是由小海镇卫生院转诊至大丰区人民医院,再由大丰区人民医院转诊至市一院。市区统筹后,张女士可以由小海镇卫生院直接转诊至市一院。

二是《实施办法》明确“市区内现有的定点医药机构实行定点互认,统一为市区医疗保险定点医药机构”,各区社会保障卡在市区内通用。

例2:某公司的职工小王是城南新区的社会保障卡,在市区统筹前,他只能到城南新区医保定点的医药机构使用个人账户就医购药。市区统筹后,他可以使用个人账户在市区内任意一家医保定点医药机构就医购药。

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医保基金平衡有序运行有何新机制?

市医保经办机构统一编制市区医保基金收入及支出预决算。市医保行政部门统一下达各区年度支出计划,各区医保经办机构拟定所属的定点医疗机构住院医疗费用总额控制指标报市医保经办机构核定后实施。市区统筹前各区的医保基金缺口,全部由市级医保基金结余予以弥补。

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“放管服改革”、“互联网+”服务上有何新举措?

市区统筹后,统一规划推进信息系统建设,实行经办服务“一网通办”。整合市区现有医疗保险信息资源,借助“社会保障卡”的应用拓展和“金保工程”的深入实施,统一程序开发、数据接口、基础数据格式及功能模块等,推进市区医疗保险信息共享、应用社会保障卡“一卡通”。

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